Vorderer Zugang zum Hüftgelenk (AMIS, DAA)

Der AMIS-Zugang (Anterior Minimally Invasive Surgery = vordere minimal-invasive Chirurgie) oder DAA (Direct Anterior Approach = direkter vorderer Zugang) ermöglicht eine weitgehend muskelschonende Operation. Das Risiko, Muskeln, Sehnen, Gefässe und Nerven zu verletzen, soll vermindert werden, obwohl gerade vorne am Hüftgelenk wichtige Gefäße und Nerven verlaufen. Um den Zugang durchführen zu können, muss der Patient in eine Streckvorrichtung eingespannt werden. Daher müssen Fuss und Schambein (zwischen den Beinen wird als Gegenlager ein Pflock plaziert) besonders gut gepolstert werden, um dort keine Verletzungen herbeizuführen. Es ist sehr strittig, ob hier die Bezeichnung „minimal-invasiv“ noch zutrifft. Bei keinem anderen operativen Zugang zur Hüfte ist diese Art von Streckung notwendig. Durch diese Vorrichtung ist es zudem möglich, Personal, einen von zwei OP-Assistenten, einzusparen. Dies wiederum kann zur Folge haben, dass die wichtige chirurgische Ausbildung dadurch vernachlässigt wird, sagen Kritiker. Kritisch wird auch die fehlende Erweiterbarkeit dieses Zuganges bei eventuell auftretenden Problemen betrachtet, und dass die Erfahrungswerte der verwendeten Implantate im Vergleich mit anderen kürzer sind.

Vorteile: Keine Durchtrennung von Muskeln, gutes Marketing.

Nachteile: Verletzung von Muskeln durch Dehnung, Zug oder Zerreissung, Verletzung von Gefäßen und Nerven der Leistenregion, mögliche Druckschädigungen im Scham- und Fußbereich, im Vergleich oft ungünstige Narbenbildung, Nähe zum Schambeinbereich mit Infektgefahr, fehlende Erweiterbarkeit des Zugangs bei Problemen, eingeschränkte Implantatwahl und Verwendung von Implantaten mit vergleichsweise kürzeren Erfahrungswerten.

Hier findet sich ein guter, aber auch schonungslos offener Kommentar zu diesem Zugang:

„Der aktuelle Trend in der orthopädischen Chirurgie ist die Vermarktung des „Anterior Approach“ (AMIS) beim Hüftgelenkersatz. Die Befürworter dieses Zuganges nutzen viele Möglichkeiten, um in die Öffentlichkeit zu gelangen. Er wird als neue, erweiterte, revolutionäre, überlegene Methode mit schneller Rehabilitation und mit geringerem Luxationsrisiko etc verkauft. Es ist bei weitem nicht der Fall, dass diese Informationen als gültig und wissenschaftlich angesehen werden oder dies eine gut akzeptierte Tatsache in den Kreisen der orthopädischen Medizin wäre. Einige frühe Studien haben die Vorteile des anterioren Zugang unterstützt. Allerdings gibt es auch viele Studien mit gegenteiligem Urteil, die keine signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen zeigen, jedoch andere neue Komplikationen und Risiken als Kompromiss. Die Hervorhebung a.) nur der möglichen Vorteile, b) der vermeintlichen Erleichterung der Regeneration und c) eines Einflusses auf den langfristigen Erfolg führt zu einer starken Verzerrung des Gesamtbildes. Ich glaube, dass diese Art der Darstellung ein schlechter Dienst an der Öffentlichkeit ist. Anstatt eines wissenschaftlichen Informationsdienstes sollte dieser aufwendige Werbeaufwand als das gesehen werden, was er ist: Es ist ein Verkaufsbemühen, um einen höheren Marktanteil bei Patienten zu gewinnen. Alle Zugänge zur Hüfte haben Vor- und Nachteile. Es ist nicht unbedingt schlecht, hoch motivierte vehemente Verfechter ihrer Interessen und Meinungen zu haben. Allerdings, wenn es um Medizin geht, kann die Öffentlichkeit Schwierigkeiten haben, „Werbung“ von allgemein akzeptierten medizinischen Fakten zu trennen. Die Qualitäten und Fähigkeiten des Chirurgen sind viel wichtiger als die Frage, welcher chirurgische Zugang verwendet wird. Ich stelle den Patienten vollständig alle Optionen dar, damit sie eine Wahl treffen können, aber nicht basierend auf „Marketing“ als Tatsache.“ (John G. Mayer M.D., Libertyville, Illinois, 2013).

Eine sehr aktuelle Studie beschreibt höhere Risiken als bei anderen Zugängen.

Direct Anterior Approach: Risk Factor for Early Femoral Failure of Cementless Total Hip Arthroplasty: A Multicenter Study

Meneghini, R. Michael MD; Elston, Addison S. BS; Chen, Antonia F. MD, MBA; Kheir, Michael M. BS; Fehring, Thomas K. MD; Springer, Bryan D. MD

Abstract

BACKGROUND:

The direct anterior approach for total hip arthroplasty (THA) is marketed with claims of superiority over other approaches. Femoral exposure can be technically challenging and potentially lead to early failure. We examined whether surgical approach is associated with early THA failure.

METHODS:

A retrospective review of 478 consecutive early revision THAs performed within 5 years after the primary THAs at 3 academic centers from 2011 through 2014 was carried out. Exclusion criteria resulted in a final analysis sample of 342 early-failure THAs. The surgical approach of the primary operation that was revised, the time to the revision, and the etiology of the failure leading to the revision were documented.

RESULTS:

Analysis of the revisions due to early femoral failure showed them to be more common in patients who had undergone the direct anterior approach (57/112; 50.9%) than in those treated with the direct lateral (39/112; 34.8%) or the posterior (16/112; 14.3%) approach (p = 0.001). In multivariate regression analysis controlling for age, sex, laterality, Dorr bone type, body mass index (BMI) at revision, bilateral procedure (yes/no), and femoral stem type, the direct anterior approach remained a significant predictor of early femoral failure (p = 0.007). The majority of early revisions due to instability were associated with the posterior (19/40; 47.5%) or direct anterior (15/40; 37.5%) approach (p = 0.001 for the comparison with the direct lateral approach [6/40; 15.0%]).

CONCLUSIONS:

Despite claims of earlier recovery and improved outcomes with the direct anterior approach for THA, our findings indicate that that approach may confer a greater risk of early femoral failure and, along with the posterior approach, confer a greater risk of early instability compared with the direct lateral approach.

LEVEL OF EVIDENCE:

Therapeutic Level III. See Instructions for Authors for a complete description of levels of evidence.

Journal of Bone & Joint Surgery – American Volume: 18 January 2017 – Volume 99 – Issue 2 – p 99–105
doi: 10.2106/JBJS.16.00060

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